Bu formu doldurmak yaklaşık 5–7 dakika sürer. Tüm sorular, size en uygun eşleşmeyi yapabilmemiz içindir. Emin olmadığınız soruları boş bırakabilir veya "henüz net değil" seçeneğini işaretleyebilirsiniz.

👤 Aile Bilgileri

* ile işaretli alanların doldurulması zorunludur.

Ad

Soyad

Telefon Numaranız

Size en hızlı ulaşabileceğimiz numara Ülkeyi seçtikten sonra başında 0 olacak şekilde giriniz.

E-posta Adresiniz

🧒 Çocuk Bilgileri

Çocuğunuzun Adı

Çocuğunuzun Soyadı

Çocuğunuzun Doğum Tarihi *

Ay

Gün

Yıl

Çocuğunuzun Sınıfı

Okul Türü

Devlet

Özel

🧩 Destek İhtiyacı

Destek Alma Nedeniniz

Akademik Destek

Dikkat/Odaklanma

Davranış Düzenleme

Sosyal Uyum/ Akran İlişkileri

Okul İçi Destek (Okul içi birebir eşlik (gölge öğretmen) ihtiyacı için “okul içi destek” seçeneğini işaretleyebilirsiniz.)

Günlük Rutin Takibi

Diğer

Daha Önce Destek Aldınız Mı?

Hayır

Evet, Kısa Süreli

Evet, Uzun Süreli

Tanı /Değerlendirme Durumu

Bu bilgi, eşleşmeyi daha doğru yapabilmemiz içindir.

Özellikle bilinmesini istediğiniz bir durum

Örneğin: okulda zorlandığı alanlar, evde yaşanan durumlar, özellikle dikkat edilmesini istediğiniz bir konu… İsterseniz boş bırakabilirsiniz

🔄 Çalışma Şekli

Destek Nerede Sağlanacak?

Evde

Okulda

Her İkisi

Haftada Kaç Gün?

Gün-Saat Tercihi

Hafta içi sabah

Hafta içi öğleden sonra

Tam gün

Yarı zamanlı

📍 Lokasyon Bilgileri

Yaşadığınız Şehir

Yaşadığınız İlçe

Yaşadığınız Semt/Mahalle

Ulaşım Açısından Bilinmesini İstediğiniz Bir Detay Var Mı?

metroya yakınlık, trafik durumu vb.

🚗 Ulaşım / Taşıma Beklentisi

Destek Personelinden Çocuğun Ulaşımıyla İlgili Destek Bekleniyor Mu?

Hayır

Evet, zaman zaman

Evet, düzenli

Ulaşım Nasıl Sağlanacak?

Ailenin Aracı

Personelin Kendi Aracı

Toplu Taşıma

Henüz Net Değil

Personelin Kendi Aracının Olması Sizin İçin Kriter Mi?

Hayır

Tercih Sebebi

Zorunlu

Bu bilgi eşleşme sırasında dikkate alınır.

🩺 Sağlık Raporu (Bilgilendirme ve Tercih)

Sağlık raporu talepleri, ailenin tercihine göre ve karşılıklı mutabakatla değerlendirilir.

Genel uygulamamız, görev yapmaya engel bir durum olmadığına dair aile hekimi / pratisyen hekim değerlendirmesidir.

Bu tür talepler eşleşme süresini etkileyebilir.

Sağlık Raporu Talebiniz Var Mı?

Hayır

Tercih Ederim Ama Zorunlu Değil

Evet, Zorunlu

Talep Edilen Belge Türü

Aile Hekimi /Pratisyen Hekim El Yazısı

Özel Hastane Sağlık Raporu

Henüz Net Değil

🧩Ücret ve Çalışma Bütçesi

Saatlik Bütçe Aralığınız Nedir?

Eşleşme sürecini hızlandırmak ve her iki taraf için de sağlıklı bir planlama yapabilmek adına yaklaşık bir aralık belirtmenizi rica ederiz.

Bütçe konusunda paylaşmak istediğiniz ek bir not varsa belirtiniz.

📝 Ek Bilgiler ve Onay

Eklemek İstediğiniz Başka Bir Bilgi Var Mı?

İsterseniz boş bırakabilirsiniz

Aydınlatma Metni’ni (yeni sekmede açılır) okudum ve kişisel verilerimin belirtilen kapsamda işlenmesini kabul ediyorum.